1.Epidemiologia
Se si parla di mal di schiena (low back pain), qualsiasi testo prenda in considerazione l’argomento mette immediatamente in evidenza come questo sia frequentemente diffuso tra la popolazione, di qualunque sesso o etnia.
Ha un’incidenza notevole sui costi che gravano sulla sanità pubblica (ad esempio negli Stati Uniti annualmente si spendono fino a 100 bilioni di dollari per questo problema), è una delle principali cause di disabilità che colpiscono gli individui di età inferiore ai 45 anni, ed è una delle principali motivazioni che spingono il paziente a recarsi dal proprio medico.
Alla luce di ciò non è difficile pensare che una gestante possa lamentare dolore lombare durante il periodo di gravidanza.
E non è una semplice considerazione, dato che questo è stato scoperto e riconosciuto ormai da diversi secoli e descritto fin dai tempi di Ippocrate. Dagli studi effettuati si evince che un numero considerevole di donne in gravidanza soffre di mal di schiena, e che questo ha un forte impatto sulla loro qualità di vita. Secondo una stima, pare che il 50% circa possa soffrire di una qualsiasi manifestazione di mal di schiena, durante o successivamente al periodo della gravidanza. Nello studio condotto da Stapleton et al., il 61,8% delle donne in gravidanza che riferiscono di soffrire di mal di schiena descrive il dolore come moderatamente severo, mentre il 9% parla di dolore completamente invalidante.

2.Eziologia
Nonostante esistano tanti studi sull’argomento, quando tentano di analizzare le cause del dolore spesso non emerge una risposta chiara ed univoca.
In letteratura esiste un elenco enorme di cause inseribili all’interno della diagnosi differenziale per il mal di schiena; ma queste possono riferirsi a qualunque tipologia di persona, e non sono specifiche per i soggetti che riguardano le donne oltre il 3° mese di gravidanza.
L’opinione più diffusa per un mal di schiena che insorga nel periodo oltre il 3° mese di gestazione, anche se come precedentemente detto, non comprovata scientificamente, pare fondarsi su modificazioni meccaniche. Tali modificazioni sarebbero ascrivibili a livello muscolare, legamentoso e osseo, determinate da fattori quali l’aumento di peso e l’incremento del diametro sagittale dell’addome, e porterebbero ad uno spostamento del centro di gravità anteriormente. A compensazione di ciò, si avrebbe un aumento della lordosi lombare, che porterebbe ad un inevitabile aumento dello stress a livello lombo-sacrale. Nello specifico, l’aumento del diametro sagittale determinerebbe un rilassamento della parete muscolare addominale, che deve essere allungata per accomodare l’ingrandimento dell’utero. Sulla scia di questi studi, uno progetto pilota condotto dai fratelli Bewyer afferma che la debolezza della muscolatura glutea è fortemente relazionata alla comparsa di mal di schiena durante la gravidanza.
Esistono inoltre numerosi studi che prendono in considerazione la decuplicazione dei livelli serici di Relaxina, ormone presente nel nostro corpo e funzionale nella meccanica dell’espulsione del feto, che consentirebbe l’aumento della lassità legamentosa. Ciò causerebbe di conseguenza instabilità articolare a livello del bacino e della colonna ed un disagio generalizzato nella persona, nonché dolore.
Pochissimi sono coloro che credono che l’espansione dell’utero possa portare a compressione della vena cava inferiore, determinando un dolore soprattutto notturno, e determinato dalla congestione venosa alle pelvi e alla colonna lombare. Il dibattito quindi rimane ancora aperto, e si attendono ulteriori studi per chiarire le cause sottostanti la lombalgia nella donna in gravidanza.
3.Approcci terapeutici
Le donne sono portate a pensare che i dolori che sopraggiungono durante il periodo della gravidanza sono una conseguenza inevitabile di questo percorso di cambiamento che le porterà fino al parto. Solo il 50% delle donne che soffrono di mal di schiena si rivolgono ad uno specialista per essere sottoposte a trattamento.
La maggior parte delle strategie terapeutiche è centrata sulla prevenzione, poiché si ritiene che l’intervento tardivo oltre che essere poco efficace possa essere anche di difficile attuazione.
Le opzioni di trattamento più diffuse includono l’osteopatia, la fisioterapia, le T.E.N.S (transcutaneal electro nerve stimulation), l’esercizio terapeutico o il trattamento farmacologico.
Molti studi, anche autorevoli, attestano che il trattamento prediletto in caso di lombalgia siano l’attività fisica individualizzata, la fisioterapia, l’esercizio terapeutico e l’aerobica in acqua; in realtà tutto ciò non è altrettanto confermato da una forte evidenza scientifica, sul reale effetto benefico di questi trattamenti sul mal di schiena per le donne in gravidanza.
Negli ultimi tempi sono subentrate, nella risoluzione di questo problema, le medicine alternative. Sembra che un terzo della popolazione degli Stati Uniti ricorra alle terapie alternative. Tra tutte, l’agopuntura e il trattamento chiropratico pare possano avere degli effetti determinanti nella diminuzione del dolore conseguente a mal di schiena durante la gravidanza.
4.OMT (Trattamento osteopatico manuale)
Per quanto riguarda il trattamento manuale osteopatico, gli studi che possano avere una certa rilevanza scientifica sono pochi. Licciardone per primo indaga con un trial controllato randomizzato i potenziali effetti dell’OMT sulle donne affette da mal di schiena nel terzo trimestre della gravidanza. Ha mostrato che l’OMT rallenta o addirittura blocca il deterioramento delle condizioni fisiche che caratterizzano la donna nel terzo trimestre della gravidanza, diventando un punto di riferimento tra le terapie alternative.
Tettambel parla di un trattamento sulle donne che soffrono di dolore pelvico che preveda un approccio multidisciplinare, dove si tenga in considerazione la stabilizzazione del bacino attraverso esercizi di fisioterapia, in associazione alle tecniche di bilanciamento legamentoso (BLT), tecniche ad energia muscolare (TEM), di rilasciamento miofasciali e alle tecniche di counterstrain sui muscoli. Il tutto affinchè la struttura sia in grado di sostenere una corretta postura parallelamente ai cambiamenti della stessa.

Bibliografia

1. ENGSTROM J.W., DEYO R.A., Harrison’s Principles of internal medicine, 18^th edition, 2012, McGraw Hill; Vol.1,15:129
2. KATONIS P., KAMPOUROGLOU A., AGGELOPOULOS A., KAKAVELAKIS K., LYKOUDIS S., MAKRIGIANNAKIS A., ALPANTAKI K.,Pregnancy-related low back pain, Hippokratia. 2011 Jul-Sep; 15(3): 205–210
3. FAST A., SHAPIRO D., DUCOMMUN E.J., FRIEDMANN L.W., BOUCKLAS T., FLOMAN Y., Low-back pain in pregnancy, Spine 1987;12:368–71.
4. TO W.W., WONG M.W., Factors associated with back pain symptoms in pregnancy and the persistence of pain 2 years after pregnancy, Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:1086–91.
5. WANG S.M., DEZINNO P., MARANETS I., BERMAN M.R., CALDWELL-ANDREWS A.A., KAIN Z.N., Low back pain during pregnancy: prevalence, risk factors, and outcomes, Obstet Gynecol 2004;104:65–70.
6. SKAGGS C.D., PRATHER H., GROSS G., GEORGE J.W., THOMPSON P.A., NELSON D.M., Back and pelvic pain in an underserved United States pregnant population: a preliminary descriptive survey, J Manipulative Physiol Ther 2007;30:130–4..
7. PERKINS J., HAMMER R.L., LOUBERT P.V., Identification and management of pregnancy-related low back pain, J Nurse Midwifery. 1998;43:331–340.
8. SIHNVONEN T., HUTTUNEN M., MAKKONEN M., AIRAKSINEN O., Functional changes in back muscle activity correlate with pain intensity and prediction of low back pain during pregnancy, Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1210–1212
9. STAPLETON D.B., MAC LENNAN A.H., KRISTIANSSON P., The prevalence of recalled low back pain during and after pregnancy: a south Australian population study, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2002;42(5):482–5
10. TETTAMBEL M.A., An osteopathic approach to treating women with chronic pelvic pain, September 2005, JAOA,Supplement 4, Vol 105, No 9
11. ENGSTROM J.W., DEYO R.A., Harrison’s Principles of internal medicine, 18^th edition, 2012, McGraw Hill; Vol.1,15:132
12. SABINO J., GRAUER J.N., Pregnancy and low back pain, Curr Rev Musculoskelet Med, 2008;1:137–141
13. OSTGAARD H.C., ANDERSSON G.B., SCHULTZ A.B., MILLER J.A., Influence of some biomechanical factors on low-back pain in pregnancy, Spine (Phila Pa 1976), 1993;18:61–65
14. BEWYER K.J., BEWYER D.C., MESSENGER D., KENNEDY C.M., Pilot data: association between gluteus medius weakness and low back pain during pregnancy, Iowa, Orthop J, 2009;29:97–99
15. VLEEMING A., ALBERT H.B., OSTGAARD H.C., STURESSON B., STUGE B., European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain, Eur Spine J, 2008;17:794–819
16. VAN DONGEN P.W., DE BOER M., LEMMENS W.A., THERON G.B., Hypermobility and peripartum pelvic pain syndrome in pregnant South African women, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1999;84:77–82
17. STUGE B., HILDE G., VOLLESTAD N., Physical therapy for pregnancyrelated low back and pelvic pain: a systematic review, Acta Obstet Gynecol Scand, 2003;82:983–990
18. WEDENBERG K., MOEN B., NORLING A., A prospective randomized study comparing acupuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy, Acta Obstet Gynecol Scand, 2000;79:331–335
19. DAMEN L., BUYRUK H.M., GÜLER-UYSAL F., et al., Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints,  Acta Obstet Gynecol Scand, 2001;80:1019–24
20. MENS J.M.A., VLEEMING A, SNIJDERS C.J., STAM H.J., GINAI A.Z., The active straight leg raising test and mobility of pelvic joints, Eur Spine J, 1999;8:468–73
21. MENS J.M.A., VLEEMING A, SNIJDERS C.J., RONCHETTI I., STAM H.J., GINAI A.Z., Responsiveness of outcome measurements in rehabilitation of patients with posterior pelvic pain since pregnancy, Spine, 2002;27:1110–5
22. VAN DE POL G., DE LEEUW J.R.J., VAN BRUMMEN H.J., BRUINSE H.W., HEINTZ A.P.M., et al., The pregnancy mobility index: a mobility scale during and after pregnancy, Acta Obstet Gynecol Scand, 2006;85(6):647–56
23. ALBERT H., GODSKESEN M., WESTERGAARD J., Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain, Eur Spine J, 2000;9:161–6
24. MOGREN I.M., Previous physical activity decreases the risk of low back pain and pelvic pain during pregnancy, Scand J
25. KVORNING N., HOLMBERG C., GRENNERT L., ABERG A., AKESON J., Acupuncture relieves pelvic and low-back pain in late pregnancy, Acta Obstet Gynecol Scand, 2004;83:246–250
26. MENS J.M., SNIJDERS C.J., STAM H.J., Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: a randomized clinical trial, Phys Ther, 2000;80:1164–1173
27. OSTGAARD H.C., ZETHERSTROM G., ROOS-HANSOON E., Back pain in relation to pregnancy: a 6-year follow-u,. Spine (Phila Pa 1976), 1997;22:2945–2950
28. BASTIAENEN C.H., DE BIE R.A., VLAEYEN J.W., GOOSSENS M.E., LEFFERS P., WOLTERS P.M., et al., Long-term effectiveness and costs of a brief self-management intervention in women with pregnancy-related low back pain after delivery, BMC Pregnancy Childbirth, 2008;8:19
29. BASTIAENEN C.H., DE BIE R.A., WOLTERS P.M., VLAEYEN J.W., BASTIAANSSEN J.M., KLABBERS A.B., et al., Treatment of pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery design of a randomized clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study, BMC Public Health, 2004;4:67
30. EISEMBERG D.M., DAVIS R.B., ETTNER S.L., APPEL S., WILKEY S., VAN ROMPAY M., KESSLER R.C., Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997: results of a follow-up national survey, JAMA, 1998;280:1569–75
31. WANG S.M., DEZINNO P., LIN E.C., LIN H., YUE J.J., BERMAN M.R., et al, Auricular acupuncture as a treatment for pregnant women who have low back and posterior pelvic pain: a pilot study, Am J Obstet Gynecol, 2009;201:271–e271
32. LUND I., LUNDEBERG T., LONNBERG L., SVENSSON E., Decrease of pregnant women’s pelvic pain after acupuncture: a randomized controlled single-blind study, Acta Obstet Gynecol Scand, 2006;85:12–19
33. NOREN L., OSTGAARD S., NIELSEN T.F., OSTGAARD H.C., Reduction of sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy, Spine (Phila Pa 1976), 1997;22:2157–2160
34. STUBER K.J., SMITH D.L., Chiropratic treatment of pregnancy-related low back pain: a systematic rewiew of the evidence, J Manipulative Physiol Ther,  2008, 31(6):447-54
35. LICCIARDONE, J.C., BUCHANAN S., HENSEL K.L., KING H.H., FULDA K.G., STOLL S.T., Osteopathic Manipulative Treatment of Back Pain and Related Symptoms during Pregnancy: A Randomized Controlled Trial, Am J Obstet Gynecol, 2010 January; 202(1): 43.e1–43.e8